报修人员

设备名称

出厂编号

联系电话

设备型号

维修数量

报修时间

设备房间

设备故障检修内容

以下部分维修检查时填写

维修方案

预计维修费用

维修人员（签字）

实验室主任（签字、盖章）

实验室负责人（签字）

院、部意见（签字、盖章）

以下部分维修后填写

材料费

维修费

总计

维修负责人（签字）

设备维修厂家

设备验收日期

维修后保质期

设备验收人签字