实验项目名称

实验项目类别

□本科生毕业论文实验 □研究生毕业论文实验 □本科教学实验 □科研项目实验 □其它

项目有效期

    年     月    日  至       年     月       日

实验项目指导教师

联系电话

承担实验项目学生

联系电话

所用实验室

实验室房间号

实验室安全负责人

联系电话

二、实验项目涉及的危险源及风险分析

主要危险源

风险分析

拟采取的防护和应急措施

实验项目负责人承诺：

本人对实验项目存在的风险进行全面分析评估，保证填写内容真实、准确、完整，并认真落实学校实验室安全管理制度，防控风险，消除隐患，确保安全。

                                                                                        实验项目负责人签字：                      年     月     日

所在单位审核意见：

                                                                                                    （单位公章）

                                                                                                  单位负责人签字：                      年     月     日